Affezioni meno comuni e talalgie persistenti.

Sono meno frequenti delle sindromi sopradescritte, ma è tra queste che bisogna ricercare le talalgie persistenti, quelle cioè che affliggono il paziente da anni senza miglioramenti malgrado le cure intraprese, divenendo quasi un problema esistenziale per chi ne soffre.

- Sindromi algodistrofiche
- Sindrome del tunnel tarsale
- Sindrome del nervo calcaneare laterale
- Rottura della fascia plantare
- Fratture da stress del calcagno
- Disordini reumatici
- Artrosi della sottoastragalica

Per prime tra queste citiamo le sindromi algodistrofiche.

Interessano quasi esclusivamente il sesso maschile in età compresa tra i 30 e i 50 anni.
Accomuna tali pazienti un'attività lavorativa piuttosto stressante, sia dal punto di vista fisico, con molte ore di lavoro in piedi e spesso con l'uso di scarpe antinfortunistiche, come in fabbrica, sia dal punto di vista mentale con carichi di responsabilità e a volte scarsa soddisfazione lavorativa.
Tutti i pazienti hanno una storia almeno annuale di dolore al tallone che si fa via via più ingravescente e arriva alla zoppia tanto da limitare chi ne soffre in tutte le sue attività , e farne ormai un problema costante della sua esistenza.
Il paziente giunge all'osservazione dello specialista dopo aver eseguito tutti gli esami diagnostici possibili, (RMN, TAC, radiografie, esame elettromiografico), solitamente negativi o con alterazioni non significative, e dopo essersi sottoposto a vari trattamenti fisioterapici (ultrasuoni, ipertermia, onde d'urto, laserterapia).
Ha inoltre provato diversi plantari con scarsi risultati e solitamente ne indossa uno con il quale sta leggermente meglio.
Il dolore può essere localizzato sotto o al lato del tallone, o diffuso e di tipo urente avvertito anche a riposo.
Caratteristica è l'insofferenza psicologica che il paziente ha sviluppato nei confronti di tale disturbo, con risvolti psicologici evidenti, coinvolgendo in tale tipo di problemi le persone vicine fino a giungere a veri e propri quadri ansioso-depressivi.

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Cause e terapia
Si tratta di una sindrome dolorosa causata da microtraumi ripetuti che provocano una decalcificazione distrettuale del calcagno associata ad una congestione sanguigna, dimostrata recentemente da studi angiografici e termografici.

A tutto ciò si associa un quadro di ipersensibilità individuale del sistema nervoso simpatico con accentuazione del quadro emotivo e della sensibilità dolorosa del soggetto affetto .
La cura deve pertanto essere mirata a scardinare tali processi patogenetici.
Seguiamo personalmente tre stadi terapeutici :

• terapia medica con farmaci per il dolore osteoporotico, con farmaci specifici per il dolore da sindrome algodistrofica, e con integratori osteo-cartilaginei e antinevritici.
  
• Blocchi antalgici distrettuali del calcagno mediante anestetici.
  
• Terapia fisica con pedana vibrante.
• Infine nei casi assolutamente ribelli ricorriamo con ottimi risultati alla terapia chirurgica consistente nella perforazione percutanea del calcagno e nell'applicazione di radiofrequenze (METODICA TOPAZ), per risolvere l'ingorgo vascolare e stimolare il rinnovo del tessuto tendineo.della fascia plantare.

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Sindrome del tunnel tarsale

è una sindrome dolorosa causata dalla compressione all'interno del canale osteo fibroso chiamato canale del tarso, all'interno del quale decorrono paralleli una serie di importanti strutture tendinee vascolari e nervose, del Nervo Tibiale Posteriore.

Questo genera una sensazione dolorosa tipica, avvertita come scossa o dolore urente da parte del paziente,
dietro al malleolo tibiale e irradiata sulla porzione interna del calcagno, e facilmente evocabile con la palpazione puntiforme del nervo (segno di Tinel).
Il dolore è accentuato dal carico ma è presente anche a riposo.
L'esame elettromiografico conferma la diagnosi .
La terapia deve essere conservativa, con antinevritici, infiltrazioni, fisioterapia.
Nei casi in cui sia l'alterazione del passo in iperpronazione a creare tensioni nel tunnel tarsale è indicato il trattamento con un plantare per riequilibrare l'alterazione biomeccanica.
Personalmente sconsigliamo la terapia chirurgica in quanto la decompressione genera aderenze che peggiorano la compressione nervosa.

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Sindrome del nervo calcaneare laterale

è un disturbo caratterizzato da dolore sulla faccia laterale del calcagno causato dall'infiammazione di un nervo sensitivo, il calcaneare laterale, provocato da microtraumi o da una sindrome compressiva, come nella sindrome del tunnel tarsale.

La sintomatologia ha tutte le caratteristiche del dolore nevritico, con sensazioni di bruciore o scossa, avvertiti anche a riposo e al semplice sfioramento del lenzuolo.
La caratteristica sede del dolore, sulla faccia laterale del tallone e sotto ad esso, evocato dalla compressione manuale del nervo, permettono la diagnosi.
La terapia è sempre conservativa, nei casi ribelli alla terapia medica con farmaci antinevritici, si ricorre ad un infiltrazione di anestetico e cortisone sul decorso del nervo stesso con risoluzione immediata della sintomatologia.

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Rottura della fascia plantare

è sempre parziale e avviene durante la pratica sportiva, spesso per l'uso di calzature non idonee, che non proteggono la fascia adeguatamente, scaricando i carichi flettenti su di essa.
Tale ipersollecitazione crea delle lacerazioni parziali dell'aponeurosi plantare, con comparsa di dolore acuto di tipo urente e impotenza funzionale sulla pianta del piede subito davanti al tallone.

L'esame clinico può evidenziare lieve tumefazione e irregolarità palpatorie della fascia, corrispondenti ad aree irregolari e disomogenee evidenziate dalla risonanza magnetica e dall'ecografia utili per quantificare l'entità della lesione.
Riposo e fisioterapia manuale e strumentale (tecar, laser, ultrasuoni), sono la terapia d'elezione.
Rarissimo il ricorso alla terapia chirurgica, anche perchè le aderenze chirurgiche in tale sede possono essere più noiose della fascite stessa.
Quando necessario Il trattamento d'elezione è comunque l'applicazione di radiofrequenze, cosi come spiegato nel trattamento della fascite plantare..

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Fratture da stress del calcagno
Si tratta di microfratture dell'apofisi anteriore del calcagno, o della tuberosità posteriore,

che possono interessare solo sportivi a livello agonistico di solito maratoneti o mezzofondisti, causate da ipersollecitazioni meccaniche legate al tipo di sport praticato.
Non sono visibili di solito all'esame radiografico e per questo di solito vengono misconosciute, facendo perpetuare il quadro clinico doloroso.
La diagnosi avviene mediante TAC, e la cura mediante immobilizzazione assoluta riposo e campi magnetici per circa due mesi.

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Disordini reumatici

Molte affezioni reumatiche come l'artrite reumatoide, la spondilite anchilopoietica, la gotta, il LES, insorgono con un dolore al tallone, il quale per alcuni mesi rappresenta l'unica localizzazione di tale patologie.
è buona regola pertanto in ogni sindrome dolorosa del tallone che persista da qualche settimana, eseguire esami ematici che escludano o confermino il coinvolgimento reumatico, in modo da poter iniziare tempestivamente eventuali opportune cure reumatologiche.

Artrosi della sottoastragalica

La degenerazione artrosica dell'articolazione subastragalica, quasi sempre conseguente a fratture della componente talamica del calcagno, si manifesta con dolore ai due lati del calcagno e zoppia.
è un quadro doloroso molto invalidante, il piu grave di tutte le affezioni riguardanti il tallone, che puo essere alleviato dall'uso di plantari che sostengano passivamente la volta plantare ma che quasi sempre deve essere risolto chirurgicamente con la fusione delle articolazioni degenerate (artrodesi della sottoastragalica).

Impingment posteriore e frattura del tubercolo posterolaterale dell'astragalo.
Si tratta di una sindrome presente soprattutto tra i ballerini.
La posizione sulle punte infatti obbliga la caviglia ad assumere una posizione in estensione forzata.
Tale posizione determina un forte attrito (impingment) tra la porzione posteriore dell'astragalo e la tibia.
Quando è presente un osso soprannumerario (os Trigonum) o quando la porzione posteriore dell'astragalo è prominente (tubercolo astragalico) questi possono fratturarsi creando una sintomatologia dolorosa al di sopra del calcagno, tra i malleoli e il tendine d'achille.
La diagnosi è radiografica con proiezioni in laterale e in massima flessione plantare per dimostrare l'impingment ed evidenziare l'eventuale frattura del tubercolo o dell'os trigonum.
La cura consiste nell'immobilizzazione della caviglia e nel riposo per circa due mesi.
Nei casi in cui il problema persista, e'indicata la rimozione dell'os trigonum per via artroscopica.

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